Ahdistus on yksi sana, mutta ollaanko siitä yhtämieltä - Osa I

Kuvittele, että käyt kolmella eri psykoterapeutilla ja kerrot jokaiselle samasta ahdistuksestasi. Näiden kolmen psykoterapeutin vastaus ahdistuksesi syystä voi erota toisistaan melko paljon. Ensimmäinen voisi sanoa: ahdistuksesi on voimakas pelkoreaktio, joka on laajentunut. Mielesi on oppinut pitämään yhä useampia asioita uhkana. Toinen sanoo: ahdistuksesi suojaa joltakin. Voisiko olla, että jokin tunne ei pääse näkyväksi tai kokemus on vielä liian vaikea kestää, ja ahdistus on sen hinta. Kolmas sanoo: ahdistuksesi kertoo siitä, että olet kohtaamassa jotain elämässä, johon ei ole valmista vastausta.

Kukaan heistä ei valehtele. Kukaan ei ole väärässä. Mistä erot sitten johtuvat?

Selitys riippuu siitä, mistä ihminen koostuu

Helpoin vastaus olisi, että Psykoterapeutit ovat erikoistuneet eri asioihin, kuten lääkärit. Silmälääkäri tutkii silmiä, kardiologi sydäntä. Mutta tämä vertaus ei oikein toimi. Kaikki kolme puhuvat samasta ilmiöstä: ahdistuksesta. He eivät tutki eri elimiä. He tulkitsevat samaa kokemusta eri tavoin ja erisuunnilta.

Erot eivät ole teknisiä. Ne ovat filosofisia ja teoreettispohjaisia.

Jokainen psykoterapiasuuntaus rakentuu perusoletukselle siitä, mitä ihminen pohjimmiltaan on ja missä muutos tapahtuu. Behavioraalinen perinne lähti ajatuksesta, että merkityksellinen on vain se, mitä voidaan mitata ja havaita: käyttäytyminen, reaktiot, tilanteiden väliset yhteydet. Tiedostamaton ei tässä viitekehyksessä ole kiinnostava hoitokohde. Ei siksi, ettei sitä olisi, vaan siksi, että muutos tapahtuu näkyvässä käyttäytymisessä. Psykodynaaminen perinne vastaa tähän toisin: tiedostamaton ei ole valinnainen lisä, se on läsnä kaikessa. Mikä jää piiloon, vaikuttaa kokemiseen, että olemiseen ja se, mikä vaikuttaa ilman tietoisuutta, voisi hyvä olla tuleva näkyväksi. Eksistentiaalinen perinne kysyy kokonaan eri kysymyksen: mitä tämä ihminen kohtaa elämässään juuri nyt, ja mitä hän siinä pelkää?

Nämä eivät ole saman kartan eri versioita. Ne ovat eri karttoja ja piirretty eri logiikoilla, eri kohteita varten.

Ja siitä seuraa jotain tärkeää: selitys, jonka saat ahdistuksellesi, riippuu siitä, minkä kartan kautta sitä katsotaan. Sama kokemus, sama unettomuus, sama puristava tunne rinnassa, sama kauhun aalto ennen palaveria näyttää erilaiselta riippuen siitä, mitä pidetään olennaisena.

Kun mieli oppii pelkäämään

Ivan Pavlov osoitti jo 1800-luvun lopulla, miten pelkoreaktio voi kiinnittyä ärsykkeisiin, joilla ei alun perin ollut mitään tekemistä uhan kanssa. Neutraali signaali paritetaan toistuvasti uhkaavaan kokemukseen, ja pian pelkästään signaali riittää käynnistämään koko reaktion. John Watson laajensi tämän ihmisiin, Joseph Wolpe rakensi sen varaan hoitomenetelmiä: jos pelko on opittu, se voidaan oppia uudelleen. Altistuminen, eli pysyminen siinä mitä pelkää ilman pakenemista, alkoi saada tutkimusnäyttöä taakseen.

Tämä oppiminen ei kuitenkaan tapahdu tyhjässä. Aaron Beck tarkensi, että ahdistuksessa kyse on erityisesti siitä, miten mieli arvioi tilanteen. Uhkan todennäköisyys ylikorostuu. Oma kyky selviytyä alikorostuu. Ja tämä arvio tapahtuu usein automaattisesti, ennen kuin ehtii tietoisesti ajatella yhtään mitään. Kehon reaktio on jo käynnissä ennen kuin havaitsee, mistä se tuli.

Välttely on se, mikä pitää tämän kierteen käynnissä. Kun pakenee tilanteen, saa välittömän helpotuksen. Ja juuri tämä helpotus on ongelma: mieli oppii, että vaara oli todellinen ja pakoon oli syy. Seuraavalla kerralla sama tilanne tuntuu uhkaavammalta. Välttelyä on paljon muunkinlaista kuin fyysinen poistuminen: tilanteiden ennakoiminen, varmuutta hakeva kysyminen, turvallisuusesineen mukaan ottaminen, huomion kääntäminen pois. Kaikki nämä toimivat samalla logiikalla, kaikki vahvistavat saman oppimisen.

Moderni altistustutkimus on muuttanut tätä ymmärrystä vielä tarkemmaksi. Margaret Craske kumppaneineen on osoittanut, että tehokas altistus ei välttämättä tarkoita, että vanha pelko katoaa. Se tarkoittaa, että rakentuu uusi muistijälki, joka kilpailee vanhan kanssa. Ennakointi ei toteutunutkaan. Selvisin. Mieli ei muuta aiempaa oppimistaan, se lisää sen rinnalle uuden. Tästä seuraa jotain käytännöllistä: tavoite ei ole tehdä olosta heti rauhallinen vaan osoittaa mielelle, että ennuste oli väärä.

ACT laajentaa tätä vielä yhden askeleen: ahdistus ei ehkä olekaan ongelma, joka pitää poistaa. Psykologisessa joustavuudessa kyse on siitä, että oppii olemaan ahdistuneen tunteen kanssa ilman, että se alkaa ohjata kaikkia valintoja. Tunne on läsnä, mutta se ei enää päätä.

Tässä selityksessä on paljon selitysvoimaa. Se kuvaa tarkasti miten ahdistus kasvaa, miten se laajenee ja miksi välttely on niin vaikea lopettaa. Mutta joillakin ihmisillä se jättää auki kysymyksen: miksi juuri tämä kokemus muuttui alun perin niin uhkaavaksi? Mitä siinä oli, jota mieli ei ole pystynyt käsittelemään?

Tähän kysymykseen toinen perinne vastaa eri tavalla.

Kun jokin ei saa tulla näkyväksi

Psykodynaamisesta, ISTDP:n ja EFT:n näkökulmasta ahdistus on erilainen ilmiö. Se ei ole ensisijaisesti opittu reaktio ulkomaailmaan, vaan sisäinen viesti. Jokin kokemus tai tunne ei pääse esiin, ja ahdistus on sen hinta.

Tutkimus tukee tätä ajatusta, joskin tarkasti muotoiltuna. Kun affekti eli tunnekokemus jää tunnistamatta, sanoiksi muotoutumatta (symboloimattomaksi) tai vältellyksi, kokemus muuttuu usein epämääräiseksi ahdistukseksi, joka ei kiinnity mihinkään tiettyyn kohteeseen. Ei voi sanoa, että ahdistus olisi aina jokin tietty tunne naamioituneena. Voi kuitenkin sanoa, että kun tunne ei pääse näkyväksi, tilalle tulee usein jotain epämääräistä ja raskasta.

Hetkellinen ärtymys voi tulla ja mennä ilman seurauksia. Lievä mielipaha voidaan painaa alas ilman, että siitä jää juurikaan jälkeä. Mutta voimakas tunne, jota toistuvasti ei voi tuntea ja jolle ei ole purkureittiä, alkaa kerääntyä kehoon vireytenä. Suru jota ei saa surra. Suuttumus jota ei voi näyttää. Häpeä jota ei voi sanoa ääneen. Kun tämä jatkuu, sisäinen jännite kasvaa nopeammin kuin kyky käsitellä sitä. Lopulta keho etsii jonkin kohteen sille, mikä on jo käynnissä, ja kokemus voi alkaa tuntua ahdistukselta tai paniikilta. Tunne taustalla ei ole kadonnut. Se vain on muuttanut muotoa.

Suppressiotutkimus, eli tutkimus siitä mitä tapahtuu kun tunteita tietoisesti tukahdutetaan, on tarkentanut tätä edelleen. Tunteiden ilmaisun estäminen lisää aivojen kontrolliverkkojen kuormitusta, mutta ei johdonmukaisesti rauhoita uhkajärjestelmän aktiivisuutta. Torjuminen ei siis ole sama asia kuin integroituminen eli mielen kyky sisäistää kokemus itseensä ymmärrettävässä muodossa. Tunne ei katoa siitä, että sen ilmaiseminen estyy. Se siirtyy vain paikkaan, jossa se on hankalampi tunnistaa.

Monesti tämä on se paikka, josta psykoterapia aloitetaan. Asiakas tulee ilmiöoireen kanssa, kuten voimakas ahdistus tai paniikkikohtaukset, joita aletaan yhdessä tutkimaan. Kun näille kokemuksille alkaa tulemaan sanoja, kokemus voi alkaa muotoutua. Alun paniikki sydänkohtauksesta tai hulluksi tulemisesta voi alkaakin paljastumaan voimakkaaksi yksinäisyyden kokemuksesta ja yhteyden kaipuusta.

ISTDP-perinteessä ajatellaan, että ahdistus voi olla mielen suojautumisen oire. Mieli rakentaa suojan jonkin kokemuksen ympärille, koska kokemus itsessään on muuttunut liian vaaralliseksi tuntea. Näitä suojautumisen tapoja kutsutaan defensseiksi: ne voivat olla huomion siirtämistä, järkeistämistä, kehollistumista, vetäytymistä tai puhumattomuutta. Ahdistus ei tässä mallissa ole ensisijainen ongelma, vaan merkki siitä, että jokin muu on poissa näkyvistä.

EFT, eli emotion-focused therapy, tuo tähän empiirisesti tuetun havainnon. Ihmiselle voi muodostua tunteita, jotka ovat auttaneet ihmistä jossain elämän tilanteessa selviytymään, mutta ei enää palvele ihmistä tässä hetkessä. Näitä tunteita kutsutaan maladaptiivisiksi tunneiksi. Näitä voi olla ylikorostunut häpeä, pelko tai suru. Kun tällaiset tunteet saa tulla esiin ja muuttua, ahdistus vähenee.

Tämä ei ole pelkkä teoreettinen väite. Lior Timulak kumppaneineen osoitti satunnaistetussa tutkimuksessa (2022), että EFT tuotti yleistyneen ahdistuksen hoidossa vertailukelpoiset tulokset kognitiivisen käyttäytymisterapian kanssa. Ja Keefe kumppaneineen analysoi laajemmassa meta-analyysissa psykodynaamisia hoitoja: neljätoista kontrolloitua tutkimusta, yli tuhat potilasta, vaikutuskoko samaa suuruusluokkaa kuin kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa. Prosessitutkimuksessa on myös havaittu, että mitä aiemmin potilas pääsi kosketuksiin tunnekokemuksensa kanssa hoidon aikana, sitä parempi hoitotulos oli.

Eri reitti, mutta samansuuntainen kohde.

Kun kysymys on jostain, johon ei ole vastausta

Kummallakin edellä kuvatulla selitysmallilla on omat vahvuutensa, ja ne tavoittavat paljon. Mutta on kokemuksia, joissa kysymys ei ole opitusta pelosta eikä tukahdutetustakaan tunteesta. On hetkiä, joissa ahdistus ei kytkeydy mihinkään uhkaan, jonka voisi oppia uudelleen, eikä tunteeseen, joka odottaisi näkyväksi tulemista. Se kytkeytyy johonkin sellaiseen, johon ei yksinkertaisesti ole valmista vastausta.

Eksistentiaalinen perinne on nimennyt nämä alueet. Irvin Yalom kokosi neljä peruskysymystä, joita jokainen ihminen kohtaa jossain vaiheessa elämäänsä: kuoleman, vapauden, merkityksettömyyden ja yksinäisyyden. Ne eivät ole oireita. Ne ovat ihmiselämän rakenneosia. Tieto siitä, että kuolen joskus. Vastuu siitä, mitä elämälläni teen. Mahdollisuus, että mikään ei lopulta kanna minua. Tieto siitä, että toinen ihminen, niin lähellä kuin hän olisikin, ei voi koskaan olla minun kanssani siellä missä minä olen.

Useimmiten nämä kysymykset eivät ole pinnalla. Arki kantaa, suhteet kannattelevat, tekemisellä on suunta. Mutta tulee hetkiä, joissa joku näistä peruskysymyksistä avautuu kokemuksellisesti. Sairaus tai läheisen menetys voi tuoda kuoleman lähelle. Elämänvaiheen muutos voi pakottaa kasvotusten vapauden ja vastuun kanssa. Saavutettu tavoite voi paljastua tyhjäksi. Voi yhtäkkiä iskeä tunne siitä, että toinen ihminen ei sittenkään tavoita häntä sieltä, mistä hän kaipaisi tulla tavoitetuksi. Tällaisina hetkinä ahdistus ei ole väärä hälytys. Se on tarkka.

Tämä on laadullisesti eri ilmiö kuin opittu pelkoreaktio tai estetty tunne. Se ei tarkoita, että se olisi vakavampi. Se tarkoittaa, että se vaatii eri lähestymistavan. Altistus ei sammuta sitä, koska kyseessä ei ole virheellinen uhka-arvio. Tunteiden työstäminen ei ratkaise sitä, koska ahdistuksen takana ei ole jokin yksittäinen tukahdutettu tunne, joka odottaisi näkyväksi tulemista. Hoito ei tässä tarkoita oireen poistamista. Se tarkoittaa sitä, että ihminen oppii elämään näiden kysymysten äärellä ilman, että ne romahduttavat häntä.

Käytännössä monissa kokemuksissa nämä kerrokset elävät yhtä aikaa. Sama ihminen voi kantaa sekä opittua pelkoreaktiota että tukahdutettua surua, ja niiden alta voi vielä kuulua kysymys siitä, mihin oma elämä lopulta tähtää. Elämän kuormitus, riittävä uupumus tai menetys voi nostaa pintaan sen kerroksen, joka on syvimmällä. Silloin pelkkä oirelähtöinen hoito voi tuntua riittämättömältä, vaikka se tekisi tarkasti sitä, mitä lupaakin.

Eri reitit, mitä ne jakavat

Tutkimuksessa on havaittu jotain kiinnostavaa. Kun eri psykoterapiasuuntauksia verrataan toisiinsa ahdistuksen hoidossa, ne tuottavat usein keskenään vertailukelpoisia tuloksia. Falk Leichsenring ja muut ovat osoittaneet meta-analyyseissä, että psykodynaaminen terapia on selvästi parempi kuin ei-aktiivinen verrokki ja samaa luokkaa kuin muut aktiiviset hoidot. Pim Cuijpers kumppaneineen on raportoinut kognitiivisen käyttäytymisterapian tehosta meta-analyysistä toiseen samansuuruisia vaikutuksia. Numeroina efektikoot asettuvat usein 0,6:n ja 0,7:n välille kontrolliin verrattuna, eli keskisuurista suuriin. Suunnaltaan ja kooltaan tulokset ovat hämmästyttävän lähellä toisiaan, vaikka teoreettiset selitykset ovat hyvin erilaisia.

Tämä ei tarkoita, että kaikki suuntaukset olisivat yhtä hyviä kaikessa. Häiriökohtaisesti kognitiivisella käyttäytymisterapialla on usein vahvempi tutkimuspohja sosiaalisessa ahdistuksessa ja yleistyneessä ahdistuksessa, etenkin huoliajattelun mittareissa. Paniikkihäiriössä paniikkikeskeinen psykodynaaminen terapia on osoittautunut omalla alueellaan tehokkaaksi. Mutta yleisellä tasolla luvut viittaavat siihen, että tutkitut hoidot eivät kilpaile siitä mikä on totta, vaan tavoittavat saman ilmiön eri kulmista.

Sama sana, eri kohde

Kun avauksessa kolme psykoterapeuttia antoi saman ahdistuksen kolmesta eri näkökulmasta, ero ei johtunut siitä, että jotkut heistä näkisivät paremmin kuin toiset. Ero johtui siitä, mitä kukin oli oppinut katsomaan. Behavioraalinen näkökulma näkee oppimishistoriaa, kierteitä ja uhkaennusteita, koska sen ihmiskäsitys ohjaa katsomaan juuri sinne. Psykodynaaminen näkökulma näkee tunteita, suojautumisia ja toistuvia kuvioita ihmissuhteissa, koska sen ihmiskäsitys ohjaa kysymään juuri näitä kysymyksiä. Eksistentiaalinen näkökulma näkee elämän peruskysymykset, koska sille juuri ne ovat se kohde, johon psyykkinen kärsimys usein lopulta kytkeytyy.

Mikään näistä linsseistä ei ole väärä. Mutta yksikään ei ole myöskään yksin riittävä. Kun ahdistusta tarkastelee vain yhden kartan kautta, näkee tarkasti sen mitä kartta osoittaa ja jää näkemättä se, mitä kartta ei tunne. Hyvä psykoterapeuttinen työ ei tarkoita oman viitekehyksen hylkäämistä. Se tarkoittaa kykyä tietää, mitä oma viitekehys näkee ja mitä se jättää reunaan. Kykyä huomata milloin asiakkaan kokemus ei enää mahdu omaan karttaan, ja olla riittävän nöyrä laajentaakseen sitä.

On myös hyvä muistaa, että yllä esittämäni asiat ovat yksinkertaistuksia suuntauksista ja todellisuudessa nämä suuntaukset ovat suuria sateenvarjoja, jotka pitää allaan laajan joukon eri alasuuntauksia. Yleisesti ottaen oma kokemukseni on, että psykoterapeutit Suomessa ovat valveutuneita ja toimivat juuri näin. On viitteitä jopa siitä, että Suomessa toimivat psykoterapeutit toimivat hyvinkin integroivalla työotteella (yhdistäen erisuuntauksia omaan työskentelyyn), jonka itse näen suurena vahvuutena suomalaisen mielenterveyden hoidon suhteen.

Psykodynaaminen ja kognitiivis-behavioraalinen ajattelu eivät ole tässä mielessä toistensa kilpailijoita, vaan saman ilmiön kaksi puolta. Toinen kysyy: miksi juuri tämä uhka on tälle ihmiselle emotionaalisesti niin latautunut? Toinen kysyy: mikä tänään pitää oiretta käynnissä ja miten siihen voi vaikuttaa? Jos haluaa ymmärtää ahdistuksen kokonaisuutena, kumpaakaan ei voi ohittaa. Eksistentiaalinen kerros muistuttaa lisäksi siitä, että kaikki ahdistus ei palaudu kumpaankaan, vaan kytkeytyy joskus johonkin, jolle ei ole olemassa selitystä, johon voisi tarttua.

Tämän vuoksi ajattelenkin että: Sama ahdistus voi pitää sisällään hyvin erilaisia lähteitä, eikä etukäteen voi ulkoa tietää, mistä juuri tässä ahdistuksessa on kysymys. Sen voi oppia vain niin, että saa rauhassa tutustua ihmiseen ja hänen tarinaansa.